Заявление о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов. Форма № 23дсо-ПФР

Приложение N 3 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21 ноября 2013 г. N 692н

Форма 23дсо-ПФР

                                   Руководителю
________________________________________
(должность руководителя (заместителя
руководителя) территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
(далее - ПФР), Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных взносов
на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение _______________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование организации (обособленного подразделения))

регистрационный номер
в территориальном органе ПФР                         _____________________,
ИНН                                                  _____________________,
КПП                                                  _____________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)                        _____________________,
в соответствии со

----                                                              ¦
¦  ¦ статьей 4.1   Федерального  закона  от  27  ноября  2001  г. ¦ Нужное
¦  ¦ N 155-ФЗ  "О  дополнительном  социальном  обеспечении членов ¦отметить
---- летных  экипажей  воздушных судов гражданской авиации"       ¦ знаком
¦   "V"
----                                                              ¦
¦  ¦ статьей 7   Федерального   закона   от   10   мая   2010  г. ¦
¦  ¦ N  84-ФЗ   "О     дополнительном    социальном   обеспечении ¦
---- отдельных   категорий   работников    организаций   угольной ¦
промышленности"                                              ¦

и  статьей  26  Федерального  закона  от  24  июля  2009  г.  N  212-ФЗ  "О
страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального
страхования    Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного
медицинского страхования"

просит  произвести возврат излишне  уплаченных  взносов  на  дополнительное
социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя Сумма

Взносы на дополнительное социальное обеспечение

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:
N __________________ в банке ______________________________________________
(полное наименование банка)
ИНН _______________ КПП ___________ корреспондентский счет ________________
БИК _______________ ОКТМО ___________ N лицевого счета  1  ________________

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
______________ _________________________________ __________________________
(подпись)               (Ф.И.О.)                 (контактный телефон)

Главный бухгалтер _____________ _______________ ___________________________
(подпись)      (Ф.И.О.)        (контактный телефон)

от ________________
(дата)

Место печати плательщика
взносов на дополнительное
социальное обеспечение

Уполномоченный  представитель   плательщика   взносов   на   дополнительное
социальное обеспечение
______________ _________________________________ __________________________
(подпись)               (Ф.И.О.)                       (дата)

Документ,  подтверждающий   полномочия  представителя  плательщика  взносов
на дополнительное социальное обеспечение __________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 21.11.2013 № 692н